Le Onicomicosi

Che cos’è l’Onicomicosi?

L’onicomicosi è una comune infezione fungina che colpisce le unghie, in particolare quelle dei piedi. La forma più diffusa di onicomicosi provoca un cambiamento nel colore e nell’aspetto delle unghie, che diventano spesse e ingiallite. In alcuni casi, l’unghia può staccarsi dal letto ungueale e anche la pelle circostante può essere coinvolta. La forma distale sub-ungueale è la tipologia più frequente di questa malattia e la più comune a livello mondiale.

Chi è Più a Rischio?

Anche se l’onicomicosi può colpire chiunque, è più frequente con l’età, poiché la probabilità di svilupparla aumenta con gli anni. Alcuni fattori rendono le persone più vulnerabili all’infezione, come:

Traumi ripetuti alle unghie, ad esempio per l’uso di scarpe strette

Malattie della pelle, come la psoriasi

Diabete e cattiva circolazione nelle estremità

Sistema immunitario indebolito, come nei pazienti con HIV o che assumono farmaci immunosoppressori

Fumo di sigaretta

Inoltre, infezioni come il piede d’atleta (tinea pedis) sono spesso correlate all’onicomicosi, perché favoriscono la diffusione dei funghi nelle unghie.

Anche l’ambiente gioca un ruolo importante: umidità e l’uso di calzature chiuse favoriscono la crescita dei funghi. La predisposizione genetica, infine, può aumentare il rischio di contrarre questa infezione. Proprio per questi motivi, l’onicomicosi può tornare anche dopo il trattamento, diventando una condizione difficile da curare definitivamente.

I Funghi Che Provocano l’Onicomicosi

I funghi responsabili dell’onicomicosi sono principalmente tre gruppi:

Dermatofiti: Sono i funghi più comuni che causano l’infezione. Tra i più frequenti ci sono Trichophyton rubrum e Trichophyton mentagrophytes, che sono responsabili di circa il 60-70% dei casi.
Muffe non dermatofitiche : Questi funghi sono sempre più frequentemente implicati nelle infezioni, specialmente in climi caldi. Alcuni esempi sono Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus e Fusarium.
Lieviti: Il lievito Candida spp. è una causa comune di onicomicosi, in particolare nelle unghie delle mani di chi ha le mani bagnate frequentemente.

Dove è Più Comune l’Infezione?

L’incidenza dell’onicomicosi varia in base alla regione geografica. Negli Stati Uniti, ad esempio, l’infezione colpisce tra l’8,7% e il 13,8% della popolazione, mentre in Europa i numeri sono più variabili, con una prevalenza che va dallo 0,5% al 24%. Nei paesi occidentali, i dermatofiti sono la causa principale, mentre in altre aree più calde del mondo le infezioni da muffe non dermatofitiche stanno diventando sempre più comuni.

Le infezioni miste, cioè causate sia da dermatofiti che da muffe non dermatofitiche, rappresentano circa il 3-11% dei casi, ma potrebbero essere anche più frequenti di quanto riportato. Purtroppo, la ricerca su questi casi è ancora limitata, il che rende difficile una diagnosi precisa e un trattamento adeguato.

Biofilm e Resistenza al Trattamento

Un altro ostacolo nel trattamento dell’onicomicosi è la formazione di biofilm da parte dei funghi. Un biofilm è una sorta di “comunità” di microrganismi che si attaccano alla superficie dell’unghia, rendendo più difficile eliminarli. I biofilm sono protetti da una barriera che li difende sia dal sistema immunitario che dai farmaci antifungini, rendendo l’infezione resistente ai trattamenti tradizionali.

Questa capacità di formare biofilm potrebbe spiegare perché, in alcuni casi, l’infezione persiste nonostante il trattamento, causando recidive e complicazioni. La rimozione completa dei funghi diventa particolarmente difficile nei casi di infezione cronica.

Sintomi e Manifestazioni Cliniche

L’onicomicosi si presenta con vari segni visibili, tra cui:

Cambiamento di colore delle unghie (giallo, bianco o, nei casi più gravi, marrone)
Separazione delle unghie dal letto ungueale (onicolisi)
Rigidità e ispessimento dell’unghia
Accumulo di detriti sotto l’unghia

Diagnosi

La diagnosi di onicomicosi si basa su una combinazione di esami clinici e test di laboratorio. I metodi più comuni includono:

Preparati al microscopio con idrossido di potassio (KOH)
Coltura fungina
Istopatologia
PCR (Reazione a catena della polimerasi)

L’esame microscopico e la coltura fungina sono considerati gli standard di riferimento. Un campione può essere prelevato dall’area dell’unghia più prossima all’infezione, e la diagnosi di infezioni da muffe non dermatofitiche richiede test ripetuti per confermare la presenza del fungo..

Sistema di Grado per la Gravità dell’Onicomicosi

Per valutare la gravità dell’onicomicosi, sono stati sviluppati diversi sistemi di punteggio. Uno dei più noti è il Sistema di Severità dell’Onicomicosi (OSI), che valuta l’estensione dell’infezione in base all’area dell’unghia coinvolta, alla vicinanza della malattia alla matrice ungueale e alla presenza di altre complicazioni, come dermatofitomi o ipercheratosi subungueale.

Un punteggio basso (1-5) indica una forma lieve che risponde bene ai trattamenti convenzionali, mentre punteggi più alti (16-35) indicano casi gravi che potrebbero richiedere trattamenti più intensivi.

Trattamenti

Il trattamento dell’onicomicosi può variare a seconda della gravità della malattia. I trattamenti topici sono generalmente raccomandati per le forme lievi, mentre quelli sistemici sono utilizzati nei casi più gravi. Inoltre, l’ablazione dell’unghia (rimozione chirurgica) può essere presa in considerazione nei casi di infezione molto estesa o recidivante.

Le opzioni terapeutiche includono:

Farmaci antifungini orali come terbinafina e itraconazolo
Trattamenti topici come smalti antifungini o creme

Laserterapia in alcuni casi per migliorare l’efficacia dei trattamenti

Trattamenti orali

I farmaci sistemici sono ampiamente utilizzati per trattare l’onicomicosi, con la terbinafina e l’itraconazolo come i principali antifungini orali. Entrambi sono efficaci, ma con alcune differenze nel meccanismo d’azione e negli effetti collaterali.

Terbinafina: Agisce inibendo la squalene epoxidasi, un enzima fondamentale per la sintesi della membrana cellulare fungina. È efficace contro i dermatofiti e ha un’efficacia inferiore contro la Candida. Il trattamento per le unghie dei piedi dura generalmente 12 settimane (250 mg al giorno). Gli effetti collaterali più comuni includono sintomi gastrointestinali e epatotossicità. È un farmaco di categoria B dalla FDA, quindi sicuro durante la gravidanza, ma sconsigliato durante l’allattamento.
Itraconazolo: Inibisce la 14a-demetilasi, influenzando la sintesi della membrana cellulare fungina. Ha una gamma di azione più ampia rispetto alla terbinafina, mostrando efficacia anche contro la Candida. La dose tipica è di 200 mg al giorno per 12 settimane, con tassi di cura micologica intorno al 54% per le unghie dei piedi. Gli effetti collaterali più comuni includono disturbi gastrointestinali e epatotossicità. È classificato come farmaco di categoria C dalla FDA e non è raccomandato in gravidanza.

In generale, la scelta del trattamento dipende dalla gravità dell’infezione, dalle caratteristiche del paziente e dalle sue condizioni di salute.

Trattamenti topici per l’onicomicosi
Per evitare gli effetti collaterali sistemici dei farmaci antifungini orali, sono stati sviluppati trattamenti topici (da applicare direttamente sull’unghia) che hanno minori effetti collaterali e non interagiscono con altri farmaci. Questi trattamenti agiscono penetrando l’unghia e raggiungendo il letto ungueale, dove si trova l’infezione fungina. Tuttavia, l’uso di questi farmaci richiede molta pazienza, poiché devono essere applicati per un lungo periodo (fino a 48 settimane per le unghie dei piedi). Inoltre, l’applicazione può risultare difficile per chi ha difficoltà di movimento o destrezza. Gli antifungini topici più comuni sono efinaconazolo, tavaborolo, ciclopirox e amorolfina, seppur i primi due non disponibili in Italia.

Laser e terapie fotodinamiche (PDT)
Nel 2012, la FDA ha approvato quattro sistemi laser per il trattamento dell’onicomicosi. Questi dispositivi, che utilizzano un laser Nd:YAG a 1064 nm, sono vantaggiosi perché richiedono un numero inferiore di trattamenti rispetto ai farmaci, e non presentano effetti collaterali sistemici. Tuttavia, le prove sulla loro efficacia sono ancora limitate. In generale, gli studi hanno mostrato solo miglioramenti temporanei nell’aspetto dell’unghia, con tassi di guarigione clinica bassi (circa il 9% in alcuni casi).

Un’altra opzione è la terapia fotodinamica (PDT), che utilizza luci specifiche per attivare sensori topici applicati sulle unghie, generando ossigeno reattivo che uccide le cellule fungine. Sebbene non molti studi siano stati condotti su questa terapia, è un’opzione promettente in futuro.

Metodi per migliorare la permeabilità del farmaco
Uno degli ostacoli principali nel trattamento dell’onicomicosi è la difficoltà del farmaco nel penetrare l’unghia, a causa della sua struttura rigida. Per migliorare l’efficacia dei trattamenti topici, vengono studiati vari metodi di potenziamento della permeazione, come l’abrasione meccanica, l’ultrasuono o il microneedling, che creano piccole aperture nella superficie dell’unghia per permettere una penetrazione più profonda del farmaco. Anche l’elettropulsazione e l’iontoforesi (che utilizza una piccola corrente elettrica per favorire il passaggio del farmaco) sono tecniche in fase di studio.

Inoltre, sono in fase di sviluppo formulazioni che combinano antifungini tradizionali con potenziatori di permeazione. Alcuni trattamenti antifungini di utilizzo topico infatti sfruttano delle molecole di vario tipo per aumentare la permeabilità dell’unghia.

Trattamenti chirurgici e meccanici per l’onicomicosi
Quando l’onicomicosi non risponde ai trattamenti topici e sistemici, può essere necessario ricorrere a trattamenti chirurgici o chimici per rimuovere l’unghia infetta. Questo è particolarmente utile nei casi di grave onicolisi (distacco dell’unghia), dermatofitoma (infezione localizzata del fungo) o in presenza di strisce gialle longitudinali.

Avulsione chimica: Si può utilizzare una soluzione al 40% di urea, che viene applicata sull’unghia e coperta per una settimana. Questo metodo è facile da usare, indolore e non invasivo.
Avulsione chirurgica: Questa procedura richiede anestesia locale e prevede la rimozione parziale o totale dell’unghia infetta e nonostante venga praticata in realtà sarebbe da sconsigliare per evitare il rischio di liberarsi dalla micosi ma creare un danno traumatico alla matrice ungueale.

Nonostante i trattamenti disponibili, la guarigione può essere lunga, e il fungo può persistere in alcuni casi anche dopo il trattamento.

Definire la Guarigione

Quando si tratta di onicomicosi, esistono diverse definizioni di “guarigione” a seconda degli obiettivi dei pazienti e dei medici:

Guarigione clinica: l’unghia appare visibilmente chiara e sana al 100%
Guarigione micologica: l’unghia è negativa ai test KOH e alla coltura fungina
Guarigione completa: sia la guarigione clinica che micologica

L’obiettivo principale dei pazienti è spesso la guarigione clinica, desiderando che l’unghia torni ad avere un aspetto estetico sano. Tuttavia, questo richiede anche la guarigione micologica, poiché il fungo deve essere eliminato per permettere all’unghia di guarire completamente.

In alcuni casi, anche dopo il trattamento micologico, l’unghia potrebbe non tornare mai al suo aspetto originario a causa di danni permanenti al letto ungueale. In questi casi, la guarigione clinica potrebbe essere difficoltosa.

Prevenzione della recidiva dell’onicomicosi

L’onicomicosi è una condizione che tende a non risolversi spontaneamente e può portare a malattie più gravi o diffuse, colpendo non solo il soggetto infetto, ma anche i membri della famiglia che condividono spazi stretti. Il trattamento dell’onicomicosi richiede mesi di terapia e la recidiva è comune, con tassi di recidiva che vanno dal 10% al 53%. La formazione di biofilm da parte del fungo può contribuire alla recidiva, poiché l’ECM (matrice extracellulare) che si forma protegge il fungo, agendo come uno scudo che rende l’infezione resistente ai trattamenti.

Misure per prevenire la recidiva
Prevenire la recidiva dell’onicomicosi richiede un intervento farmacologico continuo e l’educazione del paziente:

Prevenzione con trattamenti topici: Dopo l’eliminazione dell’infezione, l’applicazione regolare di creme antifungine sulle piante dei piedi e intorno alle unghie può essere utile, specialmente per pazienti con diabete o con forme gravi di onicomicosi.

Trattamento precoce della tinea pedis (infezione fungina dei piedi): Poiché la tinea pedis può fungere da serbatoio dell’infezione, trattarla tempestivamente può ridurre il rischio di recidiva dell’onicomicosi.

Trattamento profilattico: Dopo aver raggiunto livelli stabili del farmaco nell’unghia, può essere sufficiente applicare soluzioni antifungine topiche due volte a settimana come profilassi.

Igiene e disinfezione: I pazienti dovrebbero disinfettare le scarpe (con spray a base di terbinafina, trattamenti con ozono o terapia a ultravioletti) e evitare di camminare scalzi in luoghi pubblici umidi come piscine e spogliatoi. Le calze dovrebbero essere lavate con acqua calda, poiché i dermatofiti sopravvivono anche nei calzini lavati in acqua fredda.

Educazione del paziente:
È fondamentale educare i pazienti sui segni precoci di recidiva e incoraggiarli a contattare il medico non appena notano i sintomi di onicomicosi o tinea pedis, poiché un trattamento tempestivo è più efficace.

Conclusioni

L’onicomicosi è una condizione sempre più comune, in particolare a causa dell’invecchiamento della popolazione. I nuovi metodi diagnostici stanno sostituendo quelli tradizionali, mentre i trattamenti topici offrono un eccellente profilo di sicurezza e i trattamenti sistemici hanno i tassi di guarigione più alti. L’uso di dispositivi come i laser in combinazione con le terapie antifungine richiede ulteriori ricerche per determinare se abbiano un effetto significativo sui tassi di guarigione. Adottare misure preventive adeguate può migliorare il successo del trattamento e ridurre il rischio di recidiva della malattia.